Современная стратегия терапии атопического дерматита

Современная стратегия терапии атопического дерматита thumbnail

Атопический дерматит (АД) – это словосочетание вошло в медицинскую терминологию России в конце 90-х годов и около 20 лет является одной из наиболее обсуждаемых тем.
На сегодняшний день диагноз «атопический дерматит» устанавливается не только дерматологами, но и аллергологами, терапевтами и педиатрами, не имеющими специальной дерматологической подготовки. АД – полностью клинический диагноз, не имеющий патогномоничных симптомов и маркеров. Известные шкалы тяжести АД (SCORAD, EASI) объединяют ряд объективных и субъективных признаков и требуют существенного времени для вычисления, поэтому в ежедневной работе педиатра практически не используются. Отсутствие инструмента оценки тяжести локального поражения оставляет место для свободной трактовки инструкций по использованию препаратов. Наличие в показаниях терминов «атопический дерматит» или «зудящие дерматиты» позволяет использовать лекарственное средство при любой стадии и степени выраженности заболевания. На момент написания документа остаются не до конца решенными вопросы диагностической и терапевтической тактики при АД, роли аллергенов и генетических факторов в развитии обострений.
В связи с этим в 2006 году группой экспертов был создан первый согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР) «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра». Документ был издан с практической целью: в нем четко расставлены акценты на наиболее существенных для педиатра вопросах и дано теоретическое обоснование алгоритма действий врача. За 12 лет со времени издания этого документа накопилась новая информация, пересмотрен патогенез АД и уточнен алгоритм терапии, в связи с чем возникла необходимость коррекции и переиздания Документа. Настоящее руководство является идейным продолжением прошлых рекомендаций, и в настоящей статье мы публикуем полную версию Документа (2019) для использования врачами в своей практической работе.

ОСНОВНАЯ РАБОЧАЯ ГРУППА СОГЛАСИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА:
Смолкин Ю.С. (руководитель проекта), Балаболкин И.И. , Горланов И.А. , Круглова Л.С. , Кудрявцева А.В., Мешкова Р.Я., Мигачева Н.Б., Хакимова Р.Ф., Чебуркин А.А.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ГРУППА СОГЛАСИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА:
Куропатникова Е.А., Лян Н.А., Максимова А.В., Масальский С.С., Смолкина О.Ю.

Раскрытие информации о возможном конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Поскольку данный документ включил в себя работу многих авторов, никто из них не может интерпретировать Документ и его части, представляя официальное мнение АДАИР за исключением руководителя проекта. Любой запрос информации о Документе или разъяснении его отдельных положений следует направлять в адрес Общероссийской общественной организации Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России.

Адрес для корреспонденции:
117513, Москва, ул. Островитянова, д. 6, тел/факс: +7 (495) 225-71-04, 225-71-07
adair.ru, e-mail: adair@adair.ru

Библиографические данные:
«Атопический дерматит у детей: обновление 2019 (на правах руководства)» Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России/ Москва: АДАИР, 2019; Самара: ООО «Полиграфическое объединение «Стандарт», 2019. – 222 с.
ISBN 978-5-6040941-9-8

Источник

«Новая стратегия лечения атопического дерматита у детей» 

(Проект согласительного документа)

Атопический дерматит остается одним из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста и вызывает повышенный интерес как детских аллергологов, так и педиатров общей практики. Результатом такого внимания к проблеме явилось появление в России двух согласительных документов — Научно-практической Программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», изданной в 2000 г. [1] и Российского национального согласительного документа по атопическому дерматиту, изданного в 2002 году [2]. Также заканчивается работа над новым согласительным документом: «Атопический дерматит и инфекция» с акцентом на очень важную особенность этого заболевания — ассоциированность с инфекционными агентами — бактериальными и грибковыми. В этих документах нашли отражение согласованные позиции ведущих аллергологов и дерматологов России, а также международные согласительные документы, адаптированные к особенностям отечественной аллергологии и дерматологии. Установленные к 2000 — 2003 годам позиции патогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики атопического дерматита претерпели некоторые изменения, но в ближайшее время не требуют существенных дополнений и, тем более, пересмотра. Что же касается особенностей терапевтической тактики, то здесь происходят объективные изменения, связанные с появлением принципиально новых терапевтических средств, претендующих на серьезные позиции в терапии атопического дерматита. В связи с этим появилась необходимость некоторого изменения тактики аллергологов, дерматологов и педиатров в лечении заболевания. Именно этому будет посвящен новый согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России, а вернее дополнение ко всем, недавно вышедшим документам, который обозначен как «Новая стратегия наружной терапии атопического дерматита у детей».

Настоящая публикация посвящена постановке проблематики и основным положениям готовящегося документа, в согласовании которого принимают участие ведущие специалисты, в круг профессиональных интересов которых входит атопический дерматит.

Читайте также:  Если диета при атопическом дерматите не помогает

В феврале 2002 года в Нью-Орлеане (New Orleans, LA, USA. состоялась вторая международная согласительная конференция по атопическому дерматиту (ICCAD II), что явилось логическим продолжением обсуждения вопросов, связанных с этим заболеванием [3]. Этот форум был посвящен обсуждению патофизиологии и эпидемиологии АД для создания международных рекомендаций с описанием имеющихся и развиваемых в настоящее время способов лечения. Мы считаем целесообразным привести здесь основные положения соглашения, которые легли в основу создания международных согласительных документов:

  • Атопический дерматит является хроническим воспалительным заболеванием кожи. Он характеризуется интенсивным зудом, сухостью кожи, воспалением и рецидивирующим течением, является физическим и эмоциональным дистрессом для пациентов и их семей.
  • Атопический дерматит часто является семейным, может быть обусловлен пищевой аллергией и ассоциирован с астмой, аллергическим ринитом, повторными кожными инфекциями.
  • Терапия должна начинаться с выявления и исключения влияния на пациента аллергенов и триггерных факторов, таких как психологический стресс, ирританты, патогенные микроорганизмы,
  • Лечение может быть эффективным в случае своевременного, как можно более раннего его назначения, что позволяет значительно уменьшить выраженность признаков, симптомов и частоту обострений болезни.
  • Целью лечения является длительный контроль заболевания, а не только усиленное лечение при обострениях.
  • Наружные кортикостероиды обеспечивают хороший, быстрый терапевтический эффект, но их применение при длительном использовании ставит вопросы безопасности, кроме того, пациенты не всегда используют стероидные препараты, прописанные лечащим врачом.
  • Сохраняется необходимость безопасной, эффективной терапии для раннего и длительного, поддерживающего лечения
  • В качестве средств, способных заполнить эту нишу, могут выступать препараты нового класса — наружные ингибиторы кальцинейрина.

Алгоритм, имеющийся в статье, отражающей содержание состоявшейся конференции, был также обсужден и одобрен как основа рекомендаций для клинической практики, который может быть использован для облегчения лечения атопического дерматита в любой стадии и любой стране [4].

В готовящемся согласительном документе основными являются позиции терапии атопического дерматита как в острой стадии, так и в периодах стихающего обострения, неполной клинической ремиссии. Однако, одним из наиболее важных аспектов документа следует считать то внимание, которое будет уделено новым возможностям поддержания максимально возможной длительности ремиссии атопического дерматита с помощью своевременного и грамотного применения нового препарата — ингибитора кальцинейрина в сочетании с использованием качественных средств лечебной косметики и мероприятий по максимальному прекращению воздействия на организм ребенка аллергенных и триггерных факторов. Основное внимание будет уделено именно тем аспектам, которые не нашли достаточного развития в предыдущих документах. Так, несмотря на относительно успешные попытки преодоления кортикостероидофобии среди специалистов и более широкого и эффективного применения современных наружных кортикостероидных препаратов, эта проблема остается актуальной и своевременное, обоснованное применения наружных кортикостероидных препаратов в схеме терапии атопического дерматита требует новых и новых обсуждений среди специалистов. Это становится тем более актуальным в связи с появлением ингибиторов кальцинейрина, способных решить не только проблему поддержания стойкой клинической ремиссии и предотвращения рецидивов атопического дерматита, но и ликвидации обострений заболевания в тех случаях, когда можно избежать назначения наружных кортикостероидных препаратов. В то же время только правильная последовательность назначения наружных кортикостероидов, остающихся наиболее эффективными средствами борьбы с аллергическим воспалением кожи, ингибиторов кальцинейрина и лечебно-косметических средств, в сочетании с предотвращением воздействия аллергенных и триггерных факторов, может позволить врачу и больному достичь максимально эффективного результата терапии атопического дерматита. Однако, сказанное составляет только видимую часть «айсберга», с которым можно сравнить это распространенное среди детей заболевание, в большинстве своем имеющее в основе все же атопическую природу. Необходимо продолжение обсуждения возможностей аллерговакцинации при атопическом дерматите ввиду указаний на нередкую трансформацию «атопической болезни» и смены ее «органа-мишени». Речь идет, конечно, о предупреждении развития бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом. Да и возможности достижения стойкой клинической ремиссии с помощью модификации иммунного ответа на релевантные аллергены в результате аллерговакцинации при упорно рецидивирующем атопическом дерматите не должны оставаться за границами интересов детских аллергологов и дерматологов. И еще один немаловажный аспект не нашел своего решения при рассмотрении вопросов терапии атопического дерматита. Это наружная терапия у тех детей, у которых заболевание проявляется уже в первые месяцы грудничкового периода, то есть на 2-ом — 5 -ом месяцах жизни. Именно в этот период педиатры, детские аллергологи и дерматологи испытывают наибольшие трудности при назначении наружного лечения. Появление ингибитора кальцинейрина — пимекролимуса (торговое название — Элидел), разрешенного к применению с трехмесячного возраста, способного преодолеть аллергическое воспаление кожи при атопическом дерматите и имеющего «точкой приложения» конкретные провоспалительные интерлейкины, может значительно изменить ситуацию с наружным противовоспалительным лечением у детей раннего возраста. И, тем не менее, во многих ситуациях, при резко выраженных обострениях у детей раннего возраста существует необходимость применения на ограниченных участках пораженной кожи наружных кортикостероидных препаратов. Конечно таким препаратом в возрасте до 6 месяцев может быть пока только гидрокортизона бутират (Локоид), так как другие высокоэффективные и безопасные наружные кортикостероидные препараты, используемые у детей (мометазона фуроат — Элоком и метилпреднизолона ацепонат- Адвантан), разрешено применять соответственно с 2 летнего и 6 — месячного возраста. У детей при ранней манифестации атопического дерматита остается проблемой уход за кожей, характеризующейся повышенной сухостью, что, само по себе является фактором, провоцирующим обострения. Необходимо обсудить и вынести в широкую аудиторию специалистов правила ухода за кожей с использованием кремов, эмульсий, мазей и т.д., зарекомендовавших себя, как средства, способные поддерживать кожные покровы ребенка в таком состоянии, при котором рецидивы заболевания становятся наименее возможными. Среди подобных средств интерес представляют, например такие, как Экзомега, Трикзера, Атодерм и другие лечебно-косметические средства линий ………….. и ……………. компании Пьер Фабр, созданные специально для применения при атопическом дерматите.

Читайте также:  Кремы и мази от дерматита у ребенка

Несмотря на сложность выработки единых позиций среди специалистов, каждый из которых имеет огромный личный опыт терапии атопического дерматита, пример успешного завершения основных согласительных документов, касающихся этого заболевания, позволяет надеяться на успешное завершение и написание согласительного документа «Новая стратегия лечения атопического дерматита у детей».

ЛИТЕРАТУРА

1. Научно-практическая Программа. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика, М., 2000, 76 с.

2. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту (под общей редакцией акад. РАМН Р.М. Хаитова и чл.-корр. РАМН, проф. А.А. Кубановой).-М.: «Фармарус Принт», 2002

3. Proceedings of an International Consensus Conference on Atopic Dermatitis, Rome, Italy, November 5-6,1999. Hanifin J. and Saurat J.-H., ed. / Am. Acad. Dermatol., 2001;45:l-68

4. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II(IGCAD II): clinical update and current treatment strategies. British Journal of Dermatology, 2003;148 (Suppl. 63): 3-10

Источник

Специалисты констатируют в мире всплеск заболеваемости атопическим дерматитом.

На прошедшем в конце прошлого года конгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV) большая часть докладов была посвящена именно этому заболеванию. Лучшие мировые специалисты пришли к выводу, что возможности традиционной терапии этой болезни практически исчерпаны, нужны новые подходы и новые препараты. Об этом “РГ” рассказала заместитель директора Государственного научного центра иммунологии Федерального медико-биологического агентства, доктор медицинских наук, профессор Наталья Ильина.

Наталья Ивановна, какова ситуация с заболеваемостью атопическим дерматитом в нашей стране? Растет ли она?

Наталья Ильина: Атопический дерматит – это аллергическое заболевание кожи, которое возникает у лиц с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям. Среди атопических аллергических заболеваний на первом месте по распространенности – аллергический ринит, которым страдает около 20-25 процентов популяции. Сюда относится и поллиноз, который вызывают сезонные факторы – пыльца различных растений, и круглогодичный ринит, возникающий при аллергии на бытовые и эпидермальные аллергены. На втором месте – бронхиальная астма, это 5-7 процентов населения. И приблизительно от 3 до 5 процентов – больные, страдающие атопическим дерматитом, заболеваемость которым действительно в последние годы растет. Его еще называют атопической экземой, нейродермитом.

И среди этих больных есть особая группа, в которой сочетается и астма, и кожные проявления, то есть наблюдается так называемый дермато-респираторный синдром. Таких пациентов примерно 10 процентов, и у них болезнь протекает в самой тяжелой форме и трудно поддается лечению.

Можно ли назвать атопический дерматит социально значимым заболеванием? Влияет ли оно на бюджет семьи и в целом на расходы системы здравоохранения?

Наталья Ильина: Безусловно, особенно в тяжелых формах, когда возникает поражение всего кожного покрова. В этих случаях пациенту приходится не только принимать лекарственные препараты, но и ежедневно в больших количествах использовать различные средства ухода за кожей. Это эмоленты (увлажняющие вещества. – Ред.), различные кремы, мази, специальные повязки и т.д. Но другого выхода нет. Если не осуществлять такой уход, то обострения болезни неминуемо возникают чаще, и тогда увеличиваются расходы на лекарства, а нередко требуется и госпитализация.

Вы сказали, что заболевание проявляется с детства. А какие возрастные группы наиболее уязвимы?

Наталья Ильина: У детей раннего возраста все начинается с кожных проявлений – покраснений, шелушений, зуда, мокнутия. Но наиболее уязвимая группа – подростки. Во-первых, в это время у них идет гормональная перестройка, и помимо физического страдания, нестерпимого зуда, возникают еще и очень выраженные косметические нарушения. Многие переносят их крайне тяжело, у них возникают неврозы, а порой и суицидальные настроения. Кроме того, подростки не очень комплаентны, то есть не хотят сотрудничать с медиками, с родителями. Маленького ребенка мама может уговорить – помазать высыпания, дать лекарство. С подростками все сложнее, они нередко прибегают к самолечению, не соблюдают врачебных рекомендаций… И в результате болезнь приобретает более тяжелые формы.

Читайте также:  Экземах и дерматитах перианальной области

Атопический дерматит является широко распространенным заболеванием, он связан со значительными социальными и финансовыми потерями как для пациентов, так и для здравоохранения в целом

Основным фактором возникновения заболевания является генетический?

Наталья Ильина: Безусловно, есть генетическая предрасположенность. Особенно, если атопическим дерматитом страдает мать, и ребенок получил конституцию матери, то вероятность того, что у него тоже будет это заболевание, достаточно высока. Но огромное значение имеют и факторы окружающей среды. Это и стрессы, и экология жилища, и пищевые аллергены, и различные поллютанты (вещества, загрязняющие воздух. – Ред.). Еще одна проблема заключается в том, что при распространенном процессе очень часто присоединяется вторичная инфекция – стафилококк, различные грибковые инфекции. Образуется замкнутый круг: поскольку больного мучает нестерпимый зуд, возникают расчесы, нарушается эпидермальный барьер – в организм проникают различные аллергены и химические вещества, которые утяжеляют его состояние. Даже когда такие пациенты просто надевают шерстяную одежду, то и она усиливает зуд, вызывает раздражение.

Значит, атопический дерматит – это еще и особый образ жизни?

Наталья Ильина: Безусловно. Конечно, существует фармакотерапия – различные мази, при тяжелых формах – прием глюкокортикостероидов, местные стероиды, а если есть грибковое поражение, то и противогрибковые средства. Но огромное значение имеет особый уход за кожей, гигиенические мероприятия утром и вечером, использование эмолентов – имеется огромная линейка всех этих средств, для разных проявлений заболевания требуются разные средства, и сейчас все они в наших аптеках есть. Но иногда соблюдать все эти процедуры сложно и материально, и организационно. Порой мы сталкиваемся с тем, что и врач замечательный, и все расписал, но не все рекомендации пациенты выполняют, просто не хватает организованности и тщательности.

А если пациент все выполняет правильно, следит за состоянием кожи, можно ли добиться того, что ремиссия может быть достаточно длительной?

Наталья Ильина: К сожалению, никто предугадать этого не может. Часто провоцирующим моментом является стресс, воздействие аллергенов, нарушение диеты.

10 процентов – доля пациентов с самыми тяжелыми формами болезни

Распространенность атопического дерматита среди детей больше, чем среди взрослых. Значит ли это, что с возрастом болезнь сама проходит?

Наталья Ильина: С возрастом интенсивность проявления у значительной части пациентов действительно снижается, поскольку иммунная система стареет и уже не так бурно отвечает на аллергические факторы. В результате болезнь приобретает более стертые формы. Но не всегда. Бывают очень тяжелые пациенты, когда дерматит осложняется инфекционным процессом, либо длительным приемом антибиотиков, и тогда им требуется и плазмаферез с замещением, и применение новых иммунобиологических препаратов, которые, к счастью, появились и у нас в стране. Мы участвовали в клинических испытаниях этих препаратов, и в группе самых тяжелых больных получили великолепный эффект.

При этом для многих других заболеваний новейшая терапия появляется достаточно регулярно, но атопический дерматит – совершенно другой случай, за последнее десятилетие врачи не получали лекарственных препаратов для патогенетической терапии. Ситуация наконец стала меняться в лучшую сторону, и у пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой атопического дерматита может появиться шанс. Поэтому сейчас наша задача – найти экономические возможности, чтобы такая группа пациентов имела возможность получать современную иммунобиологическую терапию моноклональными антителами. Считаем, что они должны быть доступны пациентам в рамках программы государственных гарантий.

Но еще очень важно, чтобы родители детей, у которых возникают какие-то кожные проявления, не занимались самолечением, а сразу обращались к специалистам – врачу-дерматологу или аллергологу. То же касается и подростков, и взрослых – лечить это заболевание надо с первых же проявлений, и лечить грамотно. Оно может возникнуть и как результат стрессовой ситуации, или после тяжелой инфекции, или как реакция на какие-то препараты. Точная аллергодиагностика, терапия, основанная на доказательной медицине, являются залогом успеха в лечении атопического дерматита.

Современная стратегия терапии атопического дерматита

Инфографика “РГ” / Александр Чистов / Татьяна Батенева

Источник