Комплексная терапия атопического дерматита

Комплексная терапия атопического дерматита thumbnail

Легкие формы может наблюдать врач общей практики (педиатр, терапевт). При подозрении или доказанной аллергической природе заболевания необходима консультация или наблюдение аллерголога.

В разных странах атопический дерматит может называться как атопическая экзема, экзема, нейродермит, нейродерматит.

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит — это воспалительное заболевание кожи, проявляющееся покраснениями, высыпаниями, шелушением.

Как правило атопический дерматит сопровождается сильным зудом. Характеризуется хроническим или рецидивирующим (периоды обострений чередуются с периодами ремиссии) течением. В ряде случаев возможно состояние длительной и стойкой ремиссии.

Формы и осложнения атопического дерматита

В зависимости от возраста высыпания атопического дерматита могут выглядеть по-разному. Выделяются младенческая, детская и взрослая формы заболевания. Кроме того, в настоящее время выделяют две формы атопического дерматита в зависимости от наличия атопии – атопическую и неатопическую.

При атопической форме имеется связь обострений с пищей, аллергенами домашней пыли, реже пыльцы. Часто присутствуют и другие атопические заболевания: бронхиальная астма, аллергический ринит – как у самого пациента, так и у его близких родственников.

Предполагается существование и других форм атопического дерматита, так как у разных пациентов заболевание может иметь разный набор признаков и протекать по-разному. Однако четких маркеров, позволяющих судить, по какому сценарию будет протекать заболевание в конкретном случае, пока не выявлено.

Атопический дерматит может осложниться присоединением инфекции – бактериальной, грибковой или вирусной. Если картина высыпаний поменялась, беспокоит общее состояние (повышение температуры, вялость, головная боль и т.д.), необходимо обратиться к врачу.

Причины возникновения заболевания

Не существует какой-то одной причины развития атопического дерматита. Возникновению заболевания способствует целый комплекс условий: генетических особенностей и факторов внешней среды. К ним относят нарушение защитной функции кожи (она становится более уязвимой к воздействию моющих средств или других раздражающих факторов), особенности иммунной системы, климатические условия (температура, влажность, пыль, табачный дым и другие примеси во внешней среде). Изучается возможное воздействие микробиома.

Симптомы

  • Высыпания на коже
  • Зуд
  • Сухость и шелушение кожи

Стадии протекания атопического дерматита

Атопический дерматит протекает со стадиями обострения (имеются клинические проявления, жалобы) и ремиссии (проявлений болезни нет).

У некоторых пациентов ремиссии кратковременные и могут сохраняться всего несколько дней после отмены лечения. Такое течение атопического дерматита называется тяжелым и требует проведения длительного поддерживающего лечения. В других случаях течение более благоприятное, и ремиссии могут сохраняться много лет.

Лечение атопического дерматита

Особенностью лечения атопического дерматита является ступенчатый подход от более простых методов наружной терапии и ухода за кожей до сложных инновационных методик.

Средства и методы лечения атопического дерматита

При лечении атопического дерматита применяются:

  • Cмягчающие и увлажняющие кремы и мази являются основой лечения атопического дерматита. Эти средства позволяют поддерживать кожу увлажненной и мягкой.
  • Стероидные кремы и мази наносятся на кожу и помогают избавиться от покраснения и зуда. В тяжелых случаях могут потребоваться стероиды в таблетках или уколах, но ваш врач сделает курс лечения максимально коротким, поскольку высокая эффективность инъекций сочетается с большим риском побочных эффектов.
  • Лекарства, влияющие на иммунную систему, обладают высокой эффективностью, но имеют побочные эффекты и могут быть назначены в случае, если более безопасные методы лечения не привели к желаемому результату.
  • Антигистаминные средства могут быть использованы у пациентов, отмечающих снижение зуда.
  • Для повышения эффективности терапии возможно проведение влажных обертываний (Wet Dressing, Wet Wrap Therapy).

Влажные обертывания (Wet Dressing, Wet Wrap Therapy)

Лечение с помощью Wet Wrap Therapy помогает быстро очистить кожу от высыпаний и может использоваться как в условиях медицинского учреждения или стационара, так и дома. Эффект связан с улучшением проникновения используемого лекарства, более глубоким и продолжительным увлажнением, уменьшением потери кожей воды. Повязки обеспечивают защиту от расчесывания, приводящего к формированию цикла зуд – расчесы, не давая возникать царапинам, еще больше усиливающим зуд, благодаря чему лучше проходит заживление кожи. Охлаждение поверхности воспаленной кожи за счет испарения воды с повязок помогает уменьшить воспаление, зуд и болезненность.

При тяжелой экземе влажные обертывания назначаются в медицинском учреждении. Они могут применяться и дома для поддержания хорошего состояния или при первых признаках ухудшения и позволяют уменьшить необходимость обращения за медицинской помощью и вероятность госпитализации.

Существуют различные модификации Wet Wrap Therapy, суть метода состоит в использовании наружных лекарственных средств (эмолиентов или стероидов) под два слоя повязок. Нижний слой теплый и влажный, поверх которого делается второй — сухой слой. Для повязки можно использовать обычный бинт, специальные трубчатые бинты или специальную одежду. Нижний слой необходимо периодически увлажнять обычной теплой водой, не допуская его высыхания. Использование топических стероидов под влажную повязку позволяет увеличить эффективность лечения. Процедура может проводиться 1-2 раза в день, ежедневно, в период обострения. С уменьшением обострения процедуру можно делать реже, проводя 1-2 раза в неделю в период ремиссии. При хорошей переносимости повязку с лекарством можно оставить на ночь, не забывая периодически увлажнять нижний слой ткани.

Процедура занимает достаточно длительное время, и на первых этапах (особенно у пациентов с тяжелым поражением кожи) может потребовать участия медицинского персонала. После проведения обучения и улучшения состояния процедуры можно продолжать дома.

Читайте также:  Детский дерматит народные рецепты

Преимущества методик лечения атопического дерматита

  1. Влажные обертывания. Проведение влажных обертываний позволяет сделать наружную терапию более эффективной за счет повышения проникновения гормональных мазей или кремов (топических стероидов) в глубокие слои кожи, лучшего покрытия поверхности кожи компонентами смягчающего средства, уменьшением потери воды и созданием механического препятствия для расчесывания. Это позволяет уменьшить продолжительность использования, использовать гормональные мази меньшей активности, быстро уменьшает сухость кожи и зуд. В ряде случаев позволяет избежать назначения системной терапии кортикостероидными гормонами или иммуносупрессивными средствами.
  2. Используемые в лечении атопического дерматита иммуносупрессивные средства могут быть наружными (в виде мазей и кремов) и системными (в виде уколов или таблеток). Препараты этой группы используются наружно при недостаточной эффективности кортикостероидных гормонов, при локализации высыпаний в областях, где использования наружных гормональных мазей или кремов лучше избегать (например, лицо, крупные складки кожи). При тяжелом состоянии (большая площадь поражения кожи, отсутствие эффекта от предшествующего лечения) препараты данной группы могут быть назначены внутрь под строгим контролем врача. Иммуносупрессивное лечение позволяет быстро достичь улучшения состояния, снизить частоту и продолжительность нанесения лекарств на кожу (интенсивное и частое использование мазей при большой площади высыпаний также может быть фактором, снижающим качество жизни пациента). Оно имеет меньше побочных эффектов, чем кортикостероиды и потому может эффективно применяться более продолжительное время.

Как происходит лечение атопического дерматита в клинике Рассвет?

Для того чтобы назначить необходимое лечение, дерматолог проведет осмотр вашей кожи и задаст вопросы о вашем состоянии. Важно рассказать врачу какие факторы, по вашему ощущению, вызывают ухудшение состояния; какое лечение вы уже получали раньше, было ли оно эффективно; какие лекарства подходили лучше всего, а какие не оказывали влияния.

Диагноз «атопический дерматит» устанавливается на основании осмотра врача, специфических тестов лабораторной диагностики не существует.

Возможно, потребуются дополнительные исследования, направленные на уточнение формы заболевания. Если у вашего врача есть сомнения относительно соответствия вашего состояния диагнозу «атопический дерматит», может потребоваться проведение диагностической биопсии кожи (взятие кусочка кожи) и проведение гистологического исследования (исследование полученного материала под микроскопом).

Лечение атопического дерматита, в зависимости от тяжести состояния проводится по ступенчатой схеме. Это значит, что в периоды улучшения интенсивность лечения может снижаться, а при ухудшении или недостаточном эффекте присоединяются более активные методы лечения.

Рекомендации дерматолога Рассвета больным атопическим дерматитом

Советы врача-дерматолога больному атопическим дерматитом и экземой:

Не допускайте сухости кожи, используйте густые смягчающие кремы без ароматизаторов.

Старайтесь исключать факторы способствующие ухудшению состояния кожи при атопическом дерматите и экземе:

  • сухая кожа, не смягченная кремами
  • жара и обильное потоотделение
  • очень сухой воздух
  • стрессы и волнение
  • резкая смена температуры воздуха
  • жесткое мыло и очищающие средства
  • духи
  • шерстяные и синтетические ткани

Автор:

Воронина Вера Рэмовна

Источник

Атопический дерматит (АтД) является хроническим зудящим дерматозом, для которого характерны нарушения функционирования кожного барьера и иммунная дисрегуляция. Полученные знания о механизмах воспаления, его хронизации при АтД определяют современный подход к терапии этого дерматоза. Применение топических глюкокортикостероидов (ГКС), топических ингибиторов кальциневрина (ТИК), увлажняющих и смягчающих средств для восстановления барьерной функции кожи остается неотъемлемой частью лечения и профилактики обострений АтД.

Известно, что повреждение липидного барьера рогового слоя за счет дефицита физиологических липидов и церамидов приводит к состоянию сухости кожи и в дальнейшем к повышенной трансэпидермальной потере воды [1]. Рост заболеваемости АтД в последние годы, дебют в раннем детском возрасте, наличие атипичных форм течения, тенденция к увеличению частоты резистентных к лечению форм и снижение приверженности терапии ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем медицины [2—8].

В российской и иностранной литературе большое внимание уделено использованию эмолентов для комплексной терапии и профилактики обострений АтД в раннем детском возрасте и у взрослых при разной степени тяжести дерматоза [9, 10]. Важное значение имеют состав и свойства эмолентов в терапии АтД и продлении ремиссии [11]. Практикующим врачам будет интересна новая инновационная косметическая линия эмолентной дерматологической косметики Сенсадерм на основе физиологических липидов омега-3, -6, -9, которые позволяют полноценно восстанавливать эпидермальный барьер, а также способствуют питанию и смягчению кожи на длительное время. Линия Сенсадерм может применяться для увлажнения сухой и атопичной кожи взрослых и детей с рождения, обладает благоприятным соотношением цена/качество. С помощью средств линии Сенсадерм (крем, специальный крем и эмульсия для тела) можно подобрать оптимальную программу ухода за сухой кожей с учетом индивидуальных потребностей пациента как в период обострения, так и во время ремиссии заболевания. В зависимости от клинической картины эмоленты используют и в монотерапии, и в комбинации с топическими ГКС и ТИК [11—13].

Широкий спектр подобных по механизму действия лекарственных средств создает определенные трудности при выборе препарата для терапии конкретного больного стероидчувствительным дерматозом. Кроме того, разнообразие средств наружной терапии и схем их назначения, нередко не обеспечивающих ожидаемый эффект, диктуют необходимость разработки новых эффективных и безопасных препаратов, воздействующих локально и снижающих возможность осложнений при их парентеральном или оральном назначении. К наиболее активным современным топическим кортикостероидам относится метилпреднизолона ацепонат (МПА) — негалогенизированный препарат из группы топических ГКС, соответствующий высоким требованиям, предъявляемым к топическим ГКС и имеющий наиболее оптимальное сочетание высокой местной активности и минимального системного и местного побочного действия. Данный эффект МПА обусловлен включением эфирных боковых цепей в его структуру. МПА — диэфир, характеризующийся высокой липофильностью (короткая цепь жирных кислот в положениях С17 и С21), что позволяет ему быстро и легко проникать через роговой слой кожи в дерму. Отсутствие фтора и хлора в положениях С6, С9 или С12 обеспечивает минимум местных и системных побочных эффектов. Более высокое сродство метаболитов МПА (17-пропионат и свободный метилпреднизолон) к стероидным рецепторам кожи, чем у исходного вещества, проявляется в длительном и выраженном подавлении процесса воспаления, гиперпролиферации и аллергических реакций [14—19]. Актуальным аспектом топической терапии стероидчувствительных дерматозов является также применение средств увлажняющего, эмолентного действия, что способствует усилению гидрофильности кожи, ее защитных свойств. Мочевина в дерматологии применяется с давних времен, поскольку смягчает кожу, уменьшает ее сухость и устраняет шелушение. Интерес к этому соединению усилился в последние десятилетия, когда сформировалось представление о натуральном увлажняющем факторе (NMF — natural moisturizing factor) — комплексе веществ (в том числе мочевины), входящих в состав межклеточного матрикса эпидермиса и способных удерживать в эпителиальном слое кожи воду, необходимую для его нормального функционирования. С целью повышения эффективности лечения стероидочувствительных дерматозов за счет комбинации топического ГКС с увлажняющим компонентом (2% мочевина) был создан крем Комфодерм М2 — уникальная комбинация МПА и 2% мочевины [20, 21].

Читайте также:  Себорейный дерматит излечим или нет

АтД средней и тяжелой степени является основным показанием для применения топического такролимуса в дерматологии. Клиническая эффективность препарата продемонстрирована в ходе многих клинических испытаний (в том числе в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях) и широкого использования в практике; при длительном применении (до 4 лет) показаны высокий уровень безопасности и клиническая эффективность такролимуса, в частности при АтД, без риска развития атрофии кожи и других побочных эффектов [22—27].

Фармацевтическая компания АО «Акрихин» в рамках программы импортозамещения выпустила новый препарат Такропик из группы ТИК с действующим веществом такролимус. Такропик применяется у взрослых в виде 0,03% и 0,1% мази, у детей в возрасте от 2 лет и старше — 0,03% мази для лечения АтД средней и тяжелой степени.

Целью настоящего исследования стало определение эффективности комплексной последовательной терапии АтД средней тяжести у взрослых с использованием крема 0,1% метилпреднизолона ацепоната + 2% мочевины (препарат Комфодерм М2), ТИК 0,1% мази такролимуса (препарат Такропик) и специального эмолентного крема с физиологическими липидами омега-3, -6, -9 (специальный крем Сенсадерм).

Под нашим наблюдением находились 25 пациентов в возрасте 18—30 лет с АтД средней степени тяжести. В год у пациентов зарегистрировано более четырех обострений. Пациенты обращались в лечебно-диагностический центр Сибирского государственного медицинского университета на амбулаторный прием.

Схема лечения: пациенты наносили крем Комфодерм М2 1 раз в сутки 14 дней для снятия островоспалительных явлений, затем переходили на 0,1% мазь Такропик 2 раза в день на пораженные участки кожи до исчезновения клинических проявлений (14 дней). Далее все пациенты наносили 0,03% мазь Такропик для поддерживающей терапии 2 раза в неделю до 4 мес (момент наблюдения) на области наиболее частых высыпания. Во время исследования всем пациентам было рекомендовано наносить 0,1% мазь Такропик после предварительного охлаждения в холодильнике. Жалоб на жжение после нанесения препарата пациенты не предъявляли. Дополнительно для ухода за кожей несколько раз в день все пациенты использовали новый эмолент с физиологическими липидами омега-3, -6, -9 — специальный крем Сенсадерм. После нанесения крема Комфодерм М2 на очаги поражения крем Сенсадерм использовали не ранее чем через 30 мин. После нанесения мази Такропик специальный крем Сенсадерм использовали через 2 ч. После водных процедур специальный крем Сенсадерм применяли перед нанесением мази Такропик. В среднем специальный крем Сенсадерм каждый пациент наносил 3—4 раза в день [3].

Выборочную совокупность пациентов формировали в соответствии с критериями включения и исключения. В исследование включали пациентов, соответствующих следующим критериям: от 18 до 30 лет с АтД средней степени; не включали больных, соответствующих хотя бы одному из следующих критериев: наличие гиперчувствительности к препарату или его составным частям; применение системных и наружных кортикостероидов. В исследовании не принимали участие пациенты с заболеваниями и состояниями, указанными в качестве противопоказаний к применению препарата: туберкулез кожи, вирусные инфекции, периоральный дерматит, розовые угри, вакцинация.

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: индекс SCORAD и дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ).

Сроки результатов лечения отмечали на 1-й, 7-й, 14-й и 28-й день. Изучали отдаленные результаты лечения (4 мес от начала терапии).

До начала и в ходе терапии изучали качество жизни пациентов методом анкетирования. Трансформация качества жизни предполагала самостоятельную оценку респондентом своего физического, психического, социального и экономического благополучия методом анкетирования с использованием ДИКЖ. Анкета позволяла выразить в баллах оценку пациентом (или его родителями) своего физического состояния, настроения и общего качества жизни в течение недели, предшествующей анкетированию, а также установить причину снижения качества жизни и представить результаты в виде одного числа. Максимальный суммарный результат составляет 30 баллов.

Читайте также:  Средства от дерматита стоп

Лечение сопутствующей патологии проводилось по обычной схеме и не являлось критерием исключения пациента из выборочной совокупности, а используемые лекарственные препараты можно было применять одновременно с кремом Комфодерм М2 и мазью Такропик.

В результате открытого наблюдательного исследования были получены данные о высокой эффективности терапии с применением препарата 0,1% МПА + 2% мочевина (Комфодерм М2 крем) и дальнейшем назначении мази такролимуса (препарат Такропик) c постоянным использованием нового эмолента (специальный крем Сенсадерм) при лечении АтД средней степени тяжести у пациентов 18—30 лет.

В среднем ДИКЖ на момент первого обращения составлял 18 баллов (9;22); через 7 дней — 12 (3;17); через 14 дней — 9 (2;15); через 21 день — 6 (1;12); через 28 дней — 1 (1;5) (p<0,05); через 4 мес после начала терапии — 1 (1;4) (p<0,05).

В среднем SCORAD на момент первого обращения составлял 36 баллов (8;42); через 7 дней — 12 (2;17); через 14 дней — 10 (1;14); через 21 день — 7 (1;11); через 28 дней — 5 (1;7); через 4 мес после начала терапии — 1 (1;4) (p<0,05) (рис. 1). Комплексная терапия атопического дерматитаРис. 1. Динамика ДИКЖ и индекса SCORAD в ходе терапии.

На завершающем этапе наблюдения за больными АтД в рамках исследования (4 мес) врачом-исследователем и пациентами была оценена терапевтическая эффективность проводимого лечения.

Распределение больных по результатам объективной оценки терапии на основании динамики индексов и субъективной оценки пациентами достоверно не различалось и отражало преобладание больных с выраженным улучшением — 23 (92%) и 25 (100%) соответственно.

Пациент К., 20 лет, страдает АтД с раннего детского возраста (момент введения прикорма, примерно с 6 мес). Отмечает возникновение обострений более 3—4 раз в год с увеличением продолжительности. Ремиссия составляла 2 мес. Процесс приобрел упорное, торпидное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии. При осмотре патологический процесс расположен в области боковой поверхности шеи справа, правой подколенной ямки, плюснефаланговых суставов больших пальцев обеих стоп; представлен эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами (рис. 2). Комплексная терапия атопического дерматитаРис. 2. Пациент 20 лет до терапии. Выражен белый дермографизм; наблюдаются повышенная сухость кожи и зуд. Назначена комплексная терапия кремом Комфодерм М2 1 раз в день 14 дней. После терапии через 14 дней эритема побледнела, шелушение и сухость уменьшились, но сохраняются (рис. 3). Комплексная терапия атопического дерматитаРис. 3. Тот же пациент через 14 дней после начала терапии. Далее пациент продолжает терапию мазью Такропик 0,1% 2 раза в день 14 дней до полного разрешения патологического процесса. И далее мазью Такропик 0,03% 2 раза в неделю. Во время терапии пациент все время использовал эмолент — специальный крем Сенсадерм. Через 4 мес патологический процесс полностью находится в состоянии ремиссии (рис. 4). Комплексная терапия атопического дерматитаРис. 4. Тот же пациент через 4 мес после начала терапии. В данном клиническом случае за период наблюдения ремиссия увеличилась в 2 раза и составила 4 мес (против 2 мес).

Результаты исследования можно объяснить следующим. Крем Комфодерм М2 (0,1% метилпреднизолона ацепонат и 2% мочевина) является препаратом выбора для снятия островоспалительных явлений, поскольку обладает противовоспалительным и одновременно увлажняющим действием. Кремовая форма позволяет применять препарат на чувствительных участках кожи: лицо, шея и складки [27]. Для снижения стероидной нагрузки после снятия островоспалительных явлений переходили на терапию мазью Такропик 0,1% до полного очищения кожи. Для контроля над ремиссией кожного процесса применяли 0,03% мазь Такропик в режиме 2 раза в неделю на области наиболее частых высыпаний (лицо, шея, локтевые и подколенные сгибы). В качестве эмолента в постоянном режиме использовали новый эмолент (специальный крем Сенсадерм), который содержит инновационную формулу, основанную на физиологически важных для эпидермального барьера жирных кислотах — комплекс физиологических липидов омега-3, -6, -9. За счет инновационной формулы предотвращается сухость кожи, что имеет важное значение в продлении ремиссии АтД [28].

Таким образом, комплексная терапия с последовательным назначением топического ГКС в комбинации с 2% мочевиной и далее полный отказ от стероидной нагрузки с применением ингибитора кальциневрина и нового эмолента с инновационной формулой омега-3, -6, -9 позволили длительно удерживать ремиссию (4 мес наблюдения) и повысить качество жизни пациентов.

Показана эффективность комплексной последовательной терапии с использованием препаратов крема Комфодерм М2, крема Такропик 0,1% и нового эмолента специального крема Сенсадерм, что проявлялось быстрым снижением интенсивности клинических проявлений АтД и средних значений индекса SCORAD и ДИКЖ. Зарегистрирован высокий уровень безопасности и переносимости терапии. Последовательное применение крема Комфодерма М2 и далее мази Такропик 0,1% и 0,03% с постоянным использованием нового эмолента специального крема Сенсадерм повышает оценку результатов лечения у пациентов и позволяет добиться стойкой длительной ремиссии дерматоза.

Сведения об авторах

Хардикова С.А. — https://orcid.org/0000-0001-9496-1221

Дмитрук В.С. — https://orcid.org/0000-0002-8923-1731

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Хардикова С.А., Дмитрук В.С. Базисная комплексная терапия атопического дерматита: применение смягчающих средств как важный фактор восстановления кожного барьера. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5):-596. https://doi.org/10.17116/klinderma201918051

Автор, ответственный за переписку: Хардикова С.А. —
e-mail: Khardikova.s.a@mail.ru

Источник