Клинические рекомендации аллергический контактный дерматит

Клинические рекомендации аллергический контактный дерматит thumbnail

Содержание

  1. Введение
  2. Год актуализации информации
  3. Профессиональные ассоциации
  4. Список сокращений
  5. Термины и определения
  6. Описание
  7. Причины
  8. Эпидемиология
  9. Классификация
  10. Симптомы
  11. Диагностика
  12. Лечение
  13. Реабилитация и амбулаторное лечение
  14. Критерии оценки качества медицинской помощи
  15. Список литературы
  16. Приложения

Названия

 Название: Дерматит контактный.

Алгоритм ведения пациента
Алгоритм ведения пациента

Введение

 МКБ 10: L23 , L24 , L25.
 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (1 раз в 3 года).
 ID: КР213.
 URL:
 Профессиональные ассоциации:
 • Российское общество дерматовенерологов и косметологов.
 Утверждены.
 Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г. ).
 Согласованы.
 Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Год актуализации информации

 2016.

Профессиональные ассоциации

 • Российское общество дерматовенерологов и косметологов.

Список сокращений

 АКД – аллергический контактный дерматит.
 ПКД – простой (ирритантный) контактный дерматит.
 БДУ – без других уточнений.

Термины и определения

 Контактный дерматит – воспалительная реакция кожи, возникающая в ответ на прямое воздействие внешних раздражающих факторов.

Описание

 Контактный дерматит – воспалительная реакция кожи, возникающая в ответ на прямое воздействие внешних раздражающих факторов.

Причины

 Простой (ирритантный) контактный дерматит (ПКД) возникает в месте воздействия раздражающего агента на кожу или слизистые оболочки, при этом площадь поражения соответствует площади воздействия раздражителя. Острый ПКД может развиться у любого человека даже после однократного воздействия раздражающего фактора, если оно достаточно по интенсивности и времени, особенно, при наличии индивидуальной предрасположенности. Ранее ПКД не связывали с иммунным ответом, в настоящее время установлено, что иммунная система играет ключевую роль в разрешении ирритантных реакций.
 Аллергический контактный дерматит (АКД) возникает в сенсибилизированном организме. Поражение кожи или слизистых оболочек выходит за пределы места воздействия внешнего раздражителя (аллергена). Возможен диссеминированный и даже генерализованный характер высыпаний. Воспалительная реакция при АКД носит характер гиперчувствительности замедленного типа и возникает через 10-15 дней после первого контакта с аллергеном. Концентрация раздражителя (аллергена), площадь воздействия и путь проникновения в организм определяющего значения не имеют.

Эпидемиология

 Не менее 10% всех визитов к дерматологу связано с наличием у пациента признаков контактного дерматита. Почти 7% профессиональных заболеваний – поражения кожи от воздействия раздражающих агентов. Контактный дерматит несколько чаще регистрируется у женщин, вследствие их более частого контакта с широким кругом раздражающих факторов (косметические и моющие средства, ювелирные украшения и тд;).

Классификация

 Общепринятая классификация отсутствует, однако можно выделить следующие основные клинические разновидности (типы) контактного дерматита:
 Острый контактный (ирритантный) дерматит: развивается, как правило, после однократного контакта с веществами, обладающими выраженными раздражающими свойствами;
 Хронический (кумулятивный) контактный дерматит: развивается после повторных контактов (в течение несколько месяцев и даже лет) с веществами, обладающими более слабыми раздражающими свойствами, в том числе растворами (моющие средства, органические растворители, мыльные растворы, слабые кислоты и щелочи) или «сухими» раздражителями (низкая влажность воздуха, порошки и пыль);
 Аллергический контактный дерматит: является результатом сенсибилизации иммунной системы к специфическому аллергену или нескольким аллергенам, приводящей к возникновению (или обострению – рецидиву) воспалительной реакции кожи.

Симптомы

 Наиболее часто воздействию раздражающих веществ и аллергенов подвержена кожа лица, рук, шеи, подмышечных впадин, волосистой части головы, несколько реже – нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин.
 Клинические проявления острого простого и аллергического контактного дерматита обладают определенным сходством и представлены эритемой, отечностью, буллезными (ПКД) и везикулёзными (АКД) высыпаниями, трещинами. Субъективными проявлениями заболевания являются зуд, жжение и болезненность кожи в области поражения. При АКД высыпания располагаются не только в месте воздействия раздражителя, но и за его пределами.
 При хроническом простом контактном дерматите, возникающем вследствие длительного воздействия раздражителя (даже в низких концентрациях), кожный процесс представлен очагами неяркой эритемы, инфильтрации, трещинами, экскориациями и гиперпигментацией. После устранения действия раздражителя патологический процесс может продолжаться длительное время (месяцы, годы).

Диагностика

2,1 Жалобы и анамнез.

 Субъективными проявлениями заболевания являются зуд, жжение и болезненность кожи в области поражения. При АКД высыпания располагаются не только в месте воздействия раздражителя, но и за его пределами. После устранения действия раздражителя патологический процесс может продолжаться длительное время (месяцы, годы). Уровень убедительности рекомендаций ­­. Мнение экспертов.

2,2 Физикальное обследование.

 • При физикальном обследовании рекомендуется визуальный осмотр кожных покровов.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. Оценивается локализация высыпаний и их распространенность.

2,3 Лабораторная диагностика.

 Не применяется.

2,4 Инструментальная диагностика.

 Не применяется.

2,5 Иная диагностика.

 Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику контактного дерматита с рядом заболеваний кожи, которые могут иметь сходную клиническую картину. Среди них состояния, при которых кожный патологический процесс является основным проявлением заболевания (атопический дерматит, дерматофитии, псориаз, себорейный дерматит, чесотка, красный плоский лишай и тд;) и ряд системных заболеваний (энтеропатический акродерматит, поздняя кожная порфирия, фенилкетонурия и тд;).
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Лечение

3,1 Консервативное лечение.

 • Рекомендуются для наружной терапии при наличии ограниченных высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты (возможно их чередование):
 Флутиказона пропионат, крем, мазь 0,05% 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [8].
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 Или.
 Триамцинолона ацетонид, мазь 0,025%, 0,1% 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель; терапию начинают с препарата концентрацией 0,1%, затем переходят на препарат концентрацией 0,025% [9].
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 Или.
 Клобетазола пропионат, мазь 0,05%, 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 3–4 недель. [10, 11].
 У ровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 Или.
 Бетаметазона валерат, крем, мазь, 1–3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [12].
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 Или.
 Бетаметазона дипропионат, спрей, крем, мазь 0,05% 1-2 раза в сутки наружно на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки в течение 2 недель [12].
 Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 Или.
 Мометазона фуроат, крем, мазь 0,1%, 1 раз в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [13].
 У ровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 • Если распространенность АКД больше 20% кожного покрова, то рекомендуется системная терапия глюкокортикостероидными препаратами: преднизолон 0,5–1,0 мг на кг массы тела перорально в течение 5–7 дней, с последующим снижением дозы препарата до полной отмены. [14, 15].
 У ровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 • Течение контактного дерматита, хотя и нечасто, может осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции. В этом случае показано местное применение антибактериальных препаратов, рекомендуется:
 Фузидовая кислота, крем, гель 2% 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 1–2 недель. [19, 20].
 У ровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 Или.
 Мупироцин, мазь 2% 2-3 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель. [19, 20].
 У ровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).

3,2 Хирургическое лечение.

 Не применяется.

3,3 Иное лечение.

 • При рефрактерном течении АКД рекомендуется использование иммуносупрессивных препаратов:
 Азатиоприн. [22].
 У ровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++).
 Или.
 Циклоспорин. [23].
 У ровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 • В случае хронического, торпидного течения АКД рекомендуется применение фототерапии UV-B [24].
 У ровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).
 Или.
 PUVA-терапию. [24].
 У ровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+).

Читайте также:  Как делать повязки при дерматите

Реабилитация и амбулаторное лечение

 Не применяется.

5 Профилактика и диспансерное наблюдение.

 При контактном дерматите приоритетное значение имеет выявление и устранение воздействия раздражителя.
 В случае необходимости, особенно при профессиональном контакте с раздражителями и аллергенами, должна быть подобрана адекватная защита кожного покрова от попадания химических веществ на кожу:
 Спецодежда, правильно подобранные (с учетом специфики раздражающего фактора) перчатки [1,2].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+);
 Защитные кремы и мази [3].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3,4);
 Корнеопротекторы и эмолиенты [4].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).

Критерии оценки качества медицинской помощи

№№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности доказательств
1 Выполнена терапия топическими или системными антиаллергическими и противовоспалительными препаратами 4 D
2 Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания 4 D

Список литературы

 • Bouke J. , Coulson I. , English J. Guidelines for care of contact dermatitis Br J Dermatol 2001; 145: 877–885.
 • Ramsing D. W. , Agnew T. Effect of gloves occlusion on human skin (II). Long-term experimental exposure Contact Dermatitis 1996; 91: 1140–1145.
 • Berndt U. , Wigger-Alberti W. , Gabard B. , Elsner P. Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis Contact Dermatitis 2000; 42: 77–80.
 • Halkier-Sorensen L. , Thestrup-Pedersen K. The efficacy of a moisturizer (Locobase) among cleaners and kitchen assistants during everyday exposure to water and detergents Contact Dermatitis 1993; 29: 266–271.
 • Ananthapadmanabhan K. P. , Moore D. J. , Subramanyan K. Et al Cleansing without compromise: the impact of cleansers on the skin barrier and the technology of mild cleansing Dermatol Ther 2004; 17: 16–25.
 • Cohen D. E. , Heidary N. Treatment of irritant and allergic contact dermatitis Dermatol Ther 2004; 17: 334–340.
 • Beltrani V. S. , Bernstein I. L. , Cohen D. E. , Fonacier L. Contact dermatitis: a practice parameter Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: S1–S33.
 • Hachem J. P. , De Paepe K. , Vanp?e E. Et al Efficacy of topical corticosteroids in nickel-induced contact allergy Clin Exp Dermatol 2002; 27: 47–50.
 • Le T. K. , De Mon P. , Schalkwijk J. , van der Valk P. G. Effect of a topical corticosteroid, a retinoid and a vitamin D3 derivative on sodium dodecyl sulphate-induced skin irritation Contact Dermatitis 1997: 37 : 19–26.
 • Hachem J. P. , De Paepe K. , Vanpee E. Et al Efficacy of topical corticosteroids in nickel-induced contact allergy Clin Exp Dermatol 2002; 27:47–50.
 • Hachem J. P. , De Paepe K. , Vanpee E. Et al Combination therapy improves the recovery of the skin barrier function: an experimental model using a contact allergy patch test combined with TEWL measurements Dermatology 2001;202:314–319.
 • Kucharekova M. , Hornix M. , Ashikaga T. Et al The effect of the PDE-4 inhibitor (cipamfylline) in two human models of irritant contact dermatitis Arch Dermatol Res 2003: 295: 29–32.
 • Veien N. K. , Olholm Larsen P. , Thestrup-Pedersen K. , Schou G. Long term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate Br J Dermatol 1999; 140: 882–886.
 • Li L. Y. , Cruz P. D. Jr Allergic contact dermatitis: pathophysiology applied to future therapy Dermatol Ther 2004;17: 219–223.
 • Jovanovic M. , Mimica-Dukie N. , Poljacki M. , Boza P. Erythema multiforme due to contact with weeds: a recurrence after patch testing Contact Dermatitis 2003; 48: 17–25.
 • Nasr I. S. Topical tacrolimus in dermatology Clin Exp Dermatol 2000; 25: 250–254.
 • Gupta A. K. , Chow M. Pinecrolimus: a review J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 493–503.
 • Amrol D. , Keitel D. , Hagaman D. , Murray J. Topical pimecrolimus in the treatment of human allergic contact dermatitis Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: 563–566.
 • Morley P. A. , Munot L. D. A comparison of sodium fusidate ointment and mupirocin ointment in superficial skin sepsis Curr Med Res Opin 1988; 11: 142–148.
 • Sutton J. B. Efficacy and acceptability of fusidic acid cream and mupirocin ointment in facial impetigo Curr Ther Res 1992; 51: 673–678.
 • Jacob S. E. , Castanedo-Tardan M. P. Pharmacotherapy for allergic contact dermatitis Expert Opin Pharmacother 2007; 8 (16): 2757–2774.
 • Murphy G. M. , Maurice P. D. , Norris P. G. Et al Azathioprine treatment in chronic actinic dermatitis: a double-blind controlled trial with monitoring of exposure to ultraviolet radiation Br J Dermatol 1989; 121: 639–646.
 • Granlund H. , Erkko P. , Eriksson E. , Reitamo S. Comparison of the influence of cyclosporine and topical betamethasone-17,21-dipropionate treatment on quality of life in chronic hand eczema Acta Derm Venereol 1997; 77: 54–58.
 • Rosen K. , Mobacken H. , Swanbeck G. Chronic eczematous dermatitis of the hands: a comparison of PUVA and UVB treatment Acta Derm Venereol 1987; 67: 48–54.

Приложения

Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 • Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
 • Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
 • Утц Сергей Рудольфович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
 • Слесаренко Наталия Александровна – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
 • Моррисон Анна Витальевна – кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.
 Целевая аудитория клинических рекомендаций:
 • Врачи-специалисты: дерматовенерологи;
 • Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.
 Таблица П1- Уровни достоверности доказательств.

Уровни достоверности доказательств Описание
1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3 Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4 Мнение экспертов

 Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций.

Уровень убедительности доказательств Характеристика показателя
А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов Или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Читайте также:  Дерматиты передающиеся контактным путем

 Порядок обновления клинических рекомендаций.
 Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.
 Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
 Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3.

Связанные документы.
 Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
 • Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение В.

Информация для пациентов.
 • При подтверждении контактного дерматита следует исключить возможность контакта с аллергенами, в том числе и профессиональными.
 • Пациентам необходимо знать, что возникшая аллергия является пожизненной и даже кратковременное воздействие может привести к рецидиву дерматита.

Источник

Этиология

Основываясь на исследованиях Северноамериканской группы контактного дерматита (с 2001 по 2002 год), из 65-ти протестированных аллергенов 10-ю самыми вероятными вариантами, которые могли бы вызвать положительную реакцию патч-теста, стали сульфат никеля (17%), неомицин (12%), мироксилон перейра (перуанский бальзам) (12%), ароматическая смесь (11%), тимеросал (10%), тиосульфат золота и натрия (10%), кватерниум-15 (9%), формальдегид (8%), бацитрацин (8%) и хлорид кобальта (7%). Топ-10 аллергенов были сходны с вариантами в период исследований с 1999 по 2000 год и с исследованиями Группы контактного дерматита Клиники Мэйо (с 1998 по 2000 год).

Однако положительные реакции патч-теста не могут отражать распространенность клинического заболевания. Другие аллергены, такие как токсикодендрон. (ядовитый плющ, ядовитый сумах) — это распространенные причины аллергического контактного дерматита (АКД), которые не тестируются стандартными патч-тестами, потому что диагноз часто может быть поставлен лишь на клинических основаниях.

В топ-5 аллергенов, которые вызывают контактный дерматит у детей, входят сульфат никеля, персульфат аммония, тиосульфат золота и натрия, тимеросал и толуен-2,5-диамин (птолуендиамин).

Согласно Европейским сетевым данным, с 2013 по 2014 год распространенность контактной аллергии на консервант метилизотиазолинон возросла на 20% по сравнению с аналогичным анализом 10 лет назад. Контактная аллергия на такие металлы, как никель, кобальт и хром, остается достаточно стабильной в последние 10 лет, составляя, соответственно, 18,1%, 5,9% и 3,2%, что похоже на практически не изменившееся преобладание ароматических смесей І, ІІ и мироксилона перейра (перуанский бальзам), соответственно, на 7,3%, 3,8% и 5,3%.

Раздражающий контактный дерматит (РКД) может быть результатом хронического контакта с легкими раздражителями (вода, мыло, растворители, смазочные жидкости), резкого контакта с более токсическими агентами (кислоты, щелочи, сильные окислители или восстановители, органические растворители и газы) или контакта с фототоксичными агентами (фурокумарины и деготь). Хронический кумулятивный РКД — это наиболее распространенная форма РКД, а фототоксичный — наименее, она требует контакта как с фототоксинами, так и со светом.

Патофизиология

Чтобы возникнуть, АКД требует предшествующей сенсибилизации. Большинство аллергенов — это гаптены, маленькие гидрофобные молекулы, которые должны привязываться к белкам, чтобы становится антигенными. Комплекс гаптен-протеин входит в роговой слой и привязывается к эпидермальным антигенпрезентующим клеткам Лангерганса. Эти клетки обрабатывают антиген и направляются к региональным лимфатическим узлам, где представляют антиген наивным CD-4 Т-клеткам. Эти Т-клетки потом пролиферируют в память и эффекторные Т-клетки, которые вызывают АКД в течение 48–96 ч после повторного контакта с аллергеном. Подражая местному воздействию гаптена, реакция аллергического дерматита может развиваться после системного воздействия лекарства гематогенным путем.

РКД возникает в результате контакта с агентом, который вызывает прямую кожную токсичность. Предшествующая сенсибилизация не нужна; РКД может возникнуть у любого человека, если есть достаточная концентрация и длительность воздействия. Спектр РКД простирается от острого заболевания, вызванного одиночным контактом с сильным раздражителем, до хронического заболевания, вызванного повторным воздействием легкого раздражителя. Концентрация раздражителя и длительность его контакта определяют тяжесть заболевания с острыми воздействиями. Повторный контакт с легким раздражителем приводит к нарушению эпидермального барьера и повышенной трансэпидермальной потере воды.

Классификация

  • Раздражающий контактный дерматит вызывается прямой токсичностью и может возникнуть у любого человека без предшествующей сенсибилизации.
  • Аллергический контактный дерматит — это отстроченная реакция гиперчувствительности, которая нуждается в предшествующей сенсибилизации.

Диагностика

Клиническая картина контактного дерматита крайне изменчива и зависит от возбудителя, пораженных частей тела и длительности симптомов. У пациентов с внезапным началом острого дерматита, которые при этом не имеют случаев дерматита в анамнезе, нужно подозревать контактный дерматит.

Так как популяция продолжает стареть, очень важно распознавание контактного дерматита у пожилых особ, поскольку он может отличаться замедленным началом реакции и пролонгированной длительностью, и своевременное его лечение.

Анамнез и клиническое обследование

Пациенты c острым контактным дерматитом, как правило, жалуются на зуд, жжение, эритему, опухание и образование пузырей, а с хроническим контактным дерматитом — на зуд, жжение, эритему или гиперпигментацию, образование трещин и шелушение. Внешне контактный дерматит может быть неотличим от других форм дерматита.

Сыпь часто очерчена острыми краями и ограничена зонами, которые были в контакте с раздражителем или аллергеном.

Могут появиться признаки вторичной инфекции, особенно при наличии хронического контактного дерматита с образованием трещин, который может привести к появлению «медовых корок» на открытых частях кожи.

Локализация симптомов часто дает понимание о возбудителе и должна побуждать к вопросам о недавних контактах, профессиональном анамнезе, развлекательных мероприятиях, сменах окружающей среды и сменах косметики, парфюма, бижутерии, гигиенических средств и продуктов по уходу за кожей. Контактный дерматит реже появляется на ладонях и подошвах.

Раздражающий контактный дерматит (РКД)

Такие симптомы, как жжение и покалывание, являются более распространенными и могут появляться при отсутствии других проявлений. Эти симптомы часто вызваны солнцезащитными кремами или косметикой. РКД возникает в течение от нескольких минут до нескольких часов воздействия сильного раздражителя и в течение от нескольких дней до нескольких недель воздействия слабого раздражителя. РКД как правило ограничен зоной воздействия, которая обычно включает руки и лицо. РКД часто улучшается в течение нескольких недель при отсутствии повторного воздействия.

Аллергический контактный дерматит (АКД)

Признаки и симптомы вызваны гиперчувствительностью замедленного типа и, как правило, возникают в течение от 24 до 72 ч после контакта, но у некоторых пациентов могут появляться и немного позже. Облегчение симптомов дерматита в течение нескольких дней после контакта подтверждает диагноз АКД, но многие случаи АКД могут существовать независимо от повторного воздействия. Формы поражений иногда являются характеристикой контактного дерматита (то есть, линейные поражения при АКД вызваны токсикодендроном, или АКД квадратной формы, вызванный адгезивной повязкой или неомицином). АКД, как правило, начинается в зоне воздействия, но может распространяться на другие участки и также превращаться в системную реакцию. Свойства различных участков кожи могут определить, будут ли они подвержены АКД. Например, АКД, вызванный парафенилендиамином, который находится в краске для волос, может пощадить более толстую кожу черепа и вместо этого поразить лицо, уши и шею.

Методы исследования

Во многих случаях анамнеза и физикального обследования недостаточно для постановки диагноза контактного дерматита или для разграничения РКД и АКД. Патч-тест — это наиболее специфический и чувствительный тест для диагностирования контактного дерматита. Чаше всего используются скрининговые полоски патч-теста, которые составлены из самых распространенных аллергенов; это имеет особенную важность, если анамнез и физикальное обследование не указывают на возможную этиологию. Если анамнез и физикальное обследование указывают на определенный аллерген, можно использовать более специфический патч-тест. Например, скрининговая полоска стоматологического аллергена может быть использована для оценивания подозреваемого профессионального контактного дерматита у работника стоматологии. Обширные знания о возможных аллергенах и раздражителях, основанные на расположении дерматита, могут помочь сузить фокус патч-теста. Из детей с релевантной положительной реакцией на патч-тест 34% могут иметь атопический дерматит в качестве одного из окончательных диагнозов, по сравнению с 11,2% у взрослых. Полисенсибилизация чаще встречается у пациентов с ручным дерматитом, предполагая, что такие пациенты заслуживают более исчерпывающей оценки гиперчувствительности к дополнительным антигенам. Важную роль играет направление к эксперту по контактному дерматиту с обширным опытом в размещении и интерпретации патч-тестов. Стандартизованный полосной патч-тест предлагается после патч-теста для улучшения постановки диагноза аллергического контактного дерматита.

Читайте также:  Осталось красное пятно от аллергического дерматита

Когда нет возможности провести патч-тест, можно использовать повторный открытый аппликационный тест, особенно для несмывающихся средств.

РКД часто может быть диагностирован, когда АКД был исключен патч-тестом. Все пациенты с устойчивым к лечению дерматитом должны быть протестированы патч-тестом, чтобы определить контактную этиологию. Биопсия кожи требуется, если испытываются трудности в диагностике, заболевание является хроническим или патч-тест был негативным.

Биопсия в большинстве случаев не может отличить раздражающий и контактный дерматит, но может быть полезна в определении возможного дополнительного воспалительного заболевания кожи.

Хотя отражательная конфокальная микроскопия (ОКМ) была представлена как многообещающий вспомогательный инструмент для дифференциации острого аллергического от раздражающего контактного дерматита и для визуализации субклинических кожных изменений, она далека от рутинного применения. Она бы показала основное эпидермальное изменение в случае с раздражающим контактным дерматитом.

Факторы риска

  • Профессия, требующая частых контактов с водой или едкими веществами
    • Контакт с водой и микротравмы на работе повышают риск развития контактного дерматита; скомпрометированный эпидермальный барьер допускает более легкое проникновение раздражителей и аллергенов. В группе риска находятся чернорабочие, работники пищевой промышленности, операторы машин, фермеры, работники сферы здравоохранения, дворники, работники химчисток, повара, флористы, косметологи и парикмахеры.
  • Атопический дерматит
    • Пациенты с атопическим дерматитом (атопической экземой) имеют повышенный риск развития раздражающего контактного дерматита на руках и повышенный риск профессионального контактного дерматита с худшим прогнозом. Повышенная восприимчивость к раздражителям может возникать из-за скомпрометированного кожного барьера. Однако аллергический контактный дерматит (АКД) не является наиболее распространенным у людей с атопическим дерматитом, кроме АКД на металлы.

Дифференциальная диагностика

ЗаболеваниеДифференциальные признаки/симптомыДифференциальные обследования
  • Атопический дерматит
  • Поражения при атопическом дерматите в основном симметрично распределены на сгибательных поверхностях, редко везикулярного характера, по своей природе более хронические с сезонными колебаниями и не так резко очерчены.
  • Семейный анамнез у пациентов с атопическим дерматитом часто имеет положительные показания наличия атопии.
  • Патч-тест является отрицательным для атопического дерматита, но может быть и положительным, если контактный и атопический дерматиты сосуществуют у одного и того же пациента.
  • Нумулярная экзема
  • Поражения при нумулярной экземе выглядят как бляшки в виде монет, с точной везикуляцией и симметричным распределением, в основном на разгибательных поверхностях нижних конечностей.
  • Патч-тест отрицателен при наличии нумулярной экземы.
  • Дисгидротический дерматит
  • Дисгидротическая экзема практически всегда затрагивает ладони и подошвы, при этом практически не поражаются дорсальные поверхности ладоней и стоп.
  • Патч-тест отрицателен при наличии дисгидротической экземы.

Лечение

После определения аллергена или раздражителя основными целями лечения являются избежание воздействия аллергена в дальнейшем и разрешение существующего дерматита. РКД лечится с помощью снижения воздействия, а АКД — с элиминацией воздействия.

Аллергический контактный дерматит (АКД)

Поскольку определения степени АКД как легкой, средней и тяжелой не поддерживаются клиническим оцениванием баллов, как это делается для атопического дерматита, нужно полагаться на наличие везикул и/или хронического гиперкератоза при тяжелой форме, уплотнение при КД средней степени и легкую эритему или образование чешуек при КД легкой степени.

Основное лечение АКД — это топические кортикостероиды или топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус). Важными также являются средства топического лечения. Эффективность топических кортикостероидов может быть связана с их смягчающими свойствами, поскольку они имеют повышенное содержание липидов.

  • Для острого АКД, мокнущего и с везикулами, будут эффективны гели, растворы и пенообразователи для осушения пораженных участков.
  • Для хронического АКД, при котором пораженная кожа обычно сухая, более выгодными будут смягчающие формы топических кортикостероидов, такие как крема и мази.

Сила местных кортикостероидов, использующихся для лечения, определяется остротой и локализацией дерматита. Топические кортикостероиды оцениваются по шкале силы от 1 (очень сильные) до 4 (наименее сильные).

  • Сильные и умеренно сильные кортикостероиды (класс 1 и 2) могут использоваться на участках с более толстой кожей, таких как туловище, череп, ладони и подошвы.
  • Кортикостероиды слабой силы (класс 3 и 4) или местные ингибиторы кальциневрина должны использоваться на участках с более тонкой кожей, таких как складки, шея и лицо, чтобы избежать атрофии кожи, телеангиэктазий, гипопигментации и стрий.

Топические ингибиторы калиценеврина могут быть использованы как терапия второй линии для АКД легкой и средней степени, когда другие рекомендованные топические медикаменты не помогают или не указаны. Они положительно воздействуют на участки с тонкой кожей, на которых использование местных кортикостероидов такой же силы может привести к атрофии кожи, телеангиэктазиями, гипопигментации и стриям. Пимекролимус и такролимус эффективны при АКД, индуцирующиеся никелем, но крем с пимекролимусом был неэффективен для лечения АКД на токсикодендрон олеорезин.

Тяжелый АКД может требовать лечения пероральными кортикостероидами. Например, токсикодендрон. олеорезин может находиться на коже до 3-х недель после контакта, а симптомы могут быть тяжелыми. В тяжелых случаях 3-недельная уменьшающаяся доза оральных кортикостероидов может начинаться с нескольких дней воздействия. Более коротких курсов может быть достаточно, если есть задержка между началом симптомов и лечением. Если оральные кортикостероиды противопоказаны или топические и оральные кортикостероиды не работают, может быть использована фототерапия. Профилактика профессионального дерматита, который вызван ядовитым плющом, дубом или сумахом, — это главная забота работников, которые трудятся на открытом воздухе, и литература не предлагает идеального решения, кроме как смывание токсинов с кожи.

Фототерапия УФ-В лучами и псораленом с ультрафиолетом-А (ПУФА) эффективна при АКД и РКД. ПУФА превосходит УФ-В лучи в случае наличия ручного дерматита. Эффективность узкополосных УФ-В лучей, которые сейчас широко используются и превосходят в большинстве случаев широкополосные УФ-В лучи, еще не была оценена. Фототерапии нужно избегать, если подозревают наличие фототоксического или фотоаллергического дерматита.

Иммуносупрессоры циклоспорин и азатиоприн могут использоваться для лечения тяжелых рефрактерных случаев контактного дерматита, когда оральные кортикостероиды и фототерапия противопоказаны или недоступны.

Раздражающий контактный дерматит

После определения раздражителя основными целями лечения являются избежание будущих контактов и решение проблемы с дерматитом. РКД лечится увлажнителями. Местные кортикостероиды также широко используют при РКД, поскольку лечение часто начинается перед дифференциацией РКД и АКД, но было проведено лишь несколько исследований для оценивания эффективности топических кортикостероидов в лечении РКД, и их результаты противоречивы. Однако топические кортикостероиды могут быть использованы тогда, когда увлажнители неэффективны. Как и при АКД, сила топич